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RadiologÍa en el pie diabÉtico

Dr. Randall Bujan González
Servicios Médicos Rohrmoser
Centro Radiológico San Bosco



La diabetes Mellitus es una enfermedad sistémica que afecta numerosos órganos y sistemas. En el pie y el tobillo la lesión vascular, tendinosa y neuropática, así como las infecciosas son muy frecuentes.

La enfermedad vascular es muy común en los pacientes diabéticos, afecta normalmente los vasos distales mayores y los capilares, lo cual produce isquemia y eventualmente ulceraciones. Radiológicamente los datos de una vasculopatía diabética se pueden ver con la presencia de calcificaciones en los trayectos vasculares. La neuropatía es otro de los padecimientos del paciente diabético, produce una disminución de la percepción hacia el trauma, cortaduras, laceraciones y lesiones de pie relacionadas con la fricción, lo que a su vez produce lesiones tendinosas y ligamentarias y en algunas ocasiones la lesión articular y la fractura.

La lesión articular, relacionada con la disminución de la sensibilidad y la isquemia, resulta en una artropatía deformativa que se conoce como osteoartropatía neuropática o artropatía de charcot

Desde el punto de vista radiológico, las lesiones relacionadas con diabetes en los miembros inferiores, principalmente el pie se pueden estudiar utilizando radiografía convencional, resonancia magnética, TAC, medicina nuclear y ultrasonido.

Normalmente el estudio a elección es la resonancia magnética, principalmente por que se logran valorar en forma temprana los cambios tanto óseos, tendinosos, articulares y de tejidos blandos cuando se sospecha de lesión pedia en pacientes con diabetes mellitus. Existen diferentes técnicas de adquisición de imágenes en resonancia magnética para el estudio del pie diabético, sin embargo por los menos deben tenerse dos planos del área en cuestión y normalmente utilizar secuencias con saturación grasa y  gadolinio, para determinar las alteraciones inflamatorias.

Para la valoración del trastorno vascular, si bien es cierto se puede utilizar la angiografía convencional, por TAC y por resonancia magnética, esta última es más utilizada debido a que utiliza menor cantidad de medio de contraste y la se irradia al paciente

Pie Diabetico Resonancia MagneticaNormalmente los hallazgos que se pretenden observar en estos estudios son:

  1. La presencia de múltiples brazos arteriales secundarios a neovascularización.
  2. Estenosis.
  3. Disminución del lumen.
  4. No visualización de los brazos arteriales.

Tómese en cuenta que estos estudios no solamente se realizan con el afán de realizar un diagnóstico, si no que también para preparar procedimientos quirúrgicos destinados a revascularizar el pie.

Por resonancia magnética no solo visualizamos los trayectos vasculares, si no que también es importante determinar la extensión del área isquémica o desvitalizada con el fin de facilitar el procedimiento quirúrgico o  en caso de que haya que hacerlo, las amputaciones.

Por resonancia magnética y por TAC las áreas desvitalizadas no van a presentar un realce importante con la administración del medio de contraste

Por medio de la  resonancia magnética también podemos valorar las áreas de afectación muscular y ósea para determinar el inicio incipiente de una osteomielitis, así como la presencia de infartos óseos. La tenosinovitis o la degeneración tendinosa o son muy frecuentes en las resonancia magnéticas en pacientes con diabetes y normalmente se observa como un aumento de liquido en la vaina sinovial , puede verse también un aumento de señal en el tendón. Dentro de las estructuras tendinosas que deben valorarse en el paciente con pie diabético, la más importante es el tibial posterior debido a que es  el estabilizador activo y pasivo más importante del pie y del tobillo, lo cual puede provocar alteraciones en la morfología o algún grado de artropatía en el caso de que exista un daño.

La artropatía neuropática en los pacientes con pie diabético, principalmente afecta la articulación tarso metatarsial también conocida como articulación de lisfranc, sin embargo estos cambios  se han documentado en diferentes articulaciones. Por resonancia magnética la inflamación se observa como un aumento de señal en la secuencia T2W y secuencias STIR además podemos documentar en forma temprana la presencia de quistes subcondrales, deformidad de la articulación y en algunos casos destrucción ósea, existe  además edema yuxta articular, aumento de la captación del medio de contraste en las regiones periarticulares.

 Otros de los cambios valora  en el paciente con pie diabético es la celulitis, que se observa como un aumento de señal en las secuencias  T2W normalmente son imágenes mal delimitadas y que con el medio de contraste presentan un aumento importante de la captación. Los tractos comunicantes con la piel, que también son frecuentes en el paciente con pie diabético se describen como una imagen lineal hiperintensa, líquida en las secuencias T2W y STIR, que comunica con la región más externa de la piel.

Una de las complicaciones en el paciente con pie diabético es la osteo mielitis, que se aprecia como un aumento de la señal de las porciones óseas del pie.La periositis podría ser no visualizada por resonancia magnética

Articulacion de LisfrancLas radiografías simples han sido normalmente las que se utilizan para valorar el pie diabético. Normalmente la neuropatía la vamos a visualizar como destrucción, fragmentación y deformidad de las articulaciones y huesos, principalmente en la articulación de Lisfranc, las lesiones inter tarsales y tarso metatarsiales pueden producir fragmentación ósea y osteolisis. Los cambios insipientes como las lesiones microfacturas etc, no son visualizadas normalmente en sus fases iniciales. El aumento de volumen de los tejidos blandos debe hacer sospechar de un proceso inflamatorio sobre todo cuando se documentan lesiones en las unas. Los abscesos  son frecuentes en el primer ortejo, las vainas de los músculos flexores. La rarefacción ósea el engrosamiento cortical óseo son otros signos asociados. La detección temprana de la osteomielitis puede ser pasada por alto a debido a las alteraciones relacionadas con la destrucción provocada por la neuropatía.

En el TAC los cambios son semejantes a los observados en la radiografía convencional, sin embargo presenta la ventaja de la ubicación tridimensional y mucho contraste enter los tejidos. Es un estudio mas sensible para la identificación de erosiones corticales, secuestros, cuerpos extraños, gas y calcificaciones. El TAC multi detector permite adquisiciones más finas, y que logra tener una mayor sensibilidad en relación con el TAC convencional lo cual permite un  diagnóstico en forma más temprana, cunado se trata de afectaciones óseas.

El ultrasonido nos puede ayudar a tener una información estructural y funcional, como es de todos conocido  es un estudio  operador dependiente, sin embargo la utilidad, la sensibilidad y la sensitividad es bastante homogénea entre las diferentes operadores. Normalmente se deben utilizar ultrasonidos de alta definición, con transductores de alta frecuencia y los cambios que vamos a observar principalmente están relacionados al engrosamiento sinovial, derrame articular, las masas abscedadas de tejido de granulación y colecciones. nos puede indicar la distancia entre la superficie y el hueso lo que sirve de ayuda para prever una osteomielitis Para el estudio de los tendones es muy útil porque nos permite también diferenciar si existen o no lesiones tendinosas.



 
   
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